Anestezija je stanje brez čutnih zaznav oz. umetno povzročena neobčutljivost telesa ali delov telesa. Delimo jo na splošno, področno in lokalno. Med splošno anestezijo je pacient v stanju nezavesti, pri področni in lokalni anesteziji pa ima pacient omrtvičen le del telesa, zato med posegom na tem področju ne čuti bolečine, je pa zavesten.
V veterini se dnevno srečujemo z različnimi oblikami anestezije, pri čemer se najpogosteje poslužujemo prav splošne anestezije. Lokalna oz. regionalna anestezija ne pride v poštev, saj so običajno naši pacienti zelo težko dovolj dolgo pri miru, da bi lahko varno opravili kakršnekoli posege. Prav zato uporabljamo splošno anestezijo, kjer zagotovimo popolno mirovanje živali, poleg tega pa nam ta omogoča tudi boljši nadzor življenjskih funkcij v primerjavi s sedacijo in temu primerno ukrepanje, če je to potrebno.
Anestezija je v zadnjih desetletjih dramatično napredovala in se s številnimi raziskavami in razvojem tehnologije vsako leto še dodatno izboljšuje. To kažejo tudi izsledki mnogih raziskav; smrtnost živali zaradi anestezije se je že od leta 1980 do 2000 prepolovila in se od takrat še znižuje. Kljub temu pa se številni lastniki še vedno bojijo anestezije in zaradi strahu pred najhujšim se pogosto zgodi, da odlašajo s posegi tako dolgo, da se stanje njihovih živali resno poslabša in morda prej neurgenten poseg nenadoma postane urgenten.
ASA kategorije
ASA sistem (ang. The American Society of Anesthesiologists physical status classification system) je bil razvit z namenom, da fiziološko stanje pacienta enostavno kategoriziramo in tako lažje določimo možno tveganje za poseg. Višji kot je ASA status, več je možnosti za zaplete in neugoden izid anestezije. Pacienti, pri katerih pričakujemo povišano anestezijsko tveganje, so pacienti z višjim ASA statusom (III, IV in V). V veterini uporabljamo sistem 5 skupin (I – IV), status pa določi veterinar na podlagi kliničnega pregleda in dodatne diagnostike oz. že obstoječih bolezni. V prvo skupino (I.) spadajo zdrave živali, v II., III. in IV. skupini so živali z različno napredovanimi sistemskimi obolenji, v zadnjo, V. kategorijo pa spadajo pacienti, za katere se pričakuje, da brez operacije ne bodo preživeli dlje kot 24 ur. Kot zanimivost, v humani medicini obstaja še VI. kategorija, tj. možgansko mrtvih bolnikov, ki se jim bo odvzelo organe za namene darovanja organov.
Smrtnost zaradi zapletov ob anesteziji je odvisna tudi od vrste in trajanja posega; neurgentni posegi so bistveno varnejši kot urgentni, prav tako je razlika, če odstranjujemo spremembo na koži ali maso v prsnem košu. Načeloma velja, da krajši kot je poseg, manj je možnosti za zaplete, povezane z anestezijo.
Kaj pravijo številke?
Če govorimo o številkah iz preteklega desetletja, najdemo o poginu zaradi anestezije zelo različne podatke, ki se razlikujejo med posameznimi klinikami, državami itd., najverjetneje zaradi uporabe različne opreme, dostopnosti zdravil oz. anestetikov, znanja o anesteziji, prisotnosti specialistov itd.
Pri eksotičnih živalih je povprečna smrtnost zaradi zapletov ob splošni anesteziji 1–4 %, pri čemer je najnižja pri kuncih (okrog 1,4 %; 0,73 % pri zdravih in 7,37 % pri bolnih živalih), višja pa je pri pticah (1,76–3,95 %) in malih glodavcih (sploh pri morskih prašičkih). Tu bistven problem predstavlja velikost (oz. majhnost) živali in pogosto vrstno specifična anatomija, zaradi česar so onemogočene številne metode spremljanja anestezije, ki se jih redno poslužujemo pri psih ali mačkah. Poleg tega pri najmanjših živalih prostora za morebitne napake ni; ves čas moramo paziti, da ne apliciramo preveč zdravil (pri pritlikavem hrčku je lahko tudi 0,01 ml zdravila ali anestetika hitro preveč, zato je treba zdravila oz. anestetike ustrezno razredčiti), tudi preveč tekočinske terapije, preveč kisika, preveč anestezijskega plina itd. Zato je še toliko bolj pomembno, da res izberete veterinarja, ki ima z anestezijo in kirurgijo malih sesalcev, ptic in plazilcev dovolj izkušenj.
Prav zato uporabljamo splošno anestezijo, kjer zagotovimo popolno mirovanje živali, poleg tega pa nam ta omogoča tudi boljši nadzor življenjskih funkcij v primerjavi s sedacijo in temu primerno ukrepanje, če je to potrebno.
Pri psih in mačkah so številke smrtnosti precej nižje; pri zdravih psih in mačkah se smrtnost giblje med 0,1 in 0,2 %, pri bolnih živalih pa med 0,5 in 2 %. Sterilizacije in kastracije, ki so najpogostejši elektivni posegi, imajo bistveno manjše anestezijsko tveganje, in sicer so študije pokazale, da je v takih primerih smrtnost izredno nizka; pri psih okrog 0,009 % ter 0,08–0,16 % pri mačkah.
Za primerjavo, pri ljudeh se številke smrtnosti zaradi zapletov ob splošni anesteziji gibljejo med 0,005 in 0,02 %, pri čemer pa se moramo zavedati, da se v humani medicini pred vsakim posegom v splošni anesteziji vedno opravlja dodatna diagnostika (običajno so obvezne krvne preiskave, ostale metode diagnostike pa po potrebi, glede na poseg), uporabljajo se najnaprednejša tehnologija, monitoring in terapija (zdravila, anestetiki …), ob vsakem posegu je prisoten zdravnik anesteziolog itd., posledično pa so tudi enaki posegi v humani medicini bistveno dražji kot v veterini.
Kako torej zagotoviti, da bo anestezija čim bolj varna?
Vsakemu veterinarju je pomembno, da je poseg za pacienta čim bolj varen, pri čemer sta izbira ustreznega anestezijskega protokola in natančen monitoring anestezije bistvenega pomena. Anestezijski protokol vedno pripravimo individualno; odvisen je od vrste živali, pasme, starosti, telesne teže, debelosti, prisotnosti morebitnih obolenj ali predhodnih zdravstvenih težav, jemanja določenih zdravil ter seveda od samega posega, zaradi katerega je splošna anestezija potrebna. Veterinar vas bo povprašal tudi, če je vaš ljubljenček že kdaj bil v splošni anesteziji, kako se je nanjo odzval ter če so bile med ali po anesteziji prisotne kakršnekoli težave. Več informacij kot imamo o pacientu, boljši plan anestezije lahko pripravimo.
Pred posegom vedno najprej naredimo temeljit klinični pregled, ocenimo zdravstveno stanje živali in določimo ASA kategorijo, saj nam to pomaga pri izbiri anestetikov in njihovih odmerkov ter morebitnih posebnih tehnik monitoringa anestezije. Tako lahko tudi že vnaprej pripravimo dodatno podporno terapijo, kot so specifične tekočinske terapije ali npr. transfuzija krvi. Pred kakršnimkoli posegom v splošni anesteziji (tudi pri mladih, zdravih živalih) se svetuje pregled krvi (biokemija, hemogram), pri živalih, ki spadajo v višjo ASA kategorijo (III–V), pa se priporoča tudi rentgensko slikanje in/ali ultrazvočno preiskavo prsnega koša, po potrebi pa še dodatno slikovno diagnostiko (npr. računalniška tomografija – CT, magnetna resonanca – MRI) ali specifične teste (npr. ščitnični hormoni pri starejših mačkah). Če na podlagi preiskav odkrijemo patologije, ki lahko vplivajo na varnost anestezije, je pacienta treba najprej stabilizirati. Če poseg ni nujen, ga prestavimo in najprej pričnemo s terapijo odkritih obolenj.
Načeloma pri mladih zdravih živalih ne pričakujemo zapletov, vendar tega brez dodatne diagnostike nikakor ne moremo vedeti zagotovo. Dodatna diagnostika pred posegi v veterinarski medicin sicer večinoma ni obvezna, ampak jo veterinarji lastnikom toplo priporočamo; končna odločitev pa je potem lastnikova.
Varna anestezija se začne z dostopom do dihalnih poti. Z intubacijo (vstavitev dihalne cevke v dihalne poti) z endotrahealnimi tubusi zaščitimo dihalne poti (preprečimo možnost aspiracije oziroma vdihavanja tekočin, ki lahko vodi v razvoj aspiracijske pljučnice), zagotovimo dovod kisika in inhalacijske (plinske) anestezije. Kadar je potrebno, lahko intubirane živali med posegi predihavamo (umetno dihamo namesto njih).
Zdravila za premedikacijo, uvod v anestezijo in samo anestezijo izberemo individualno, za vsako žival posebej. Izberemo jih na podlagi kliničnega pregleda, vrste posega ter na podlagi rezultatov diagnostičnih preiskav. Pri eksotičnih živalih je pogosto treba pripraviti razredčitve anestetikov, saj so doze zanje lahko tako majhne, da jih je nemogoče injicirati nerazredčene (npr. 0,003 ml).
Vstavitev intravenske (IV) kanile
Živalim pred posegi vstavimo intravensko kanilo, preko katere apliciramo zdravila, premedikacijo, anestetike … Med posegom (po potrebi pa tudi pred in po posegu) preko kanile prejemajo tekočinsko terapijo.
Pri manjših ljubljenčkih (hrčki, miške, deguji, gekoni, kanarčki …) zaradi njihove velikosti vstavitev intravenske (IV) kanile ni mogoča. Pri njih tekočinsko terapijo največkrat apliciramo v podkožje (SC).
Intubacija
Varna anestezija se začne z dostopom do dihalnih poti. Z intubacijo (vstavitev dihalne cevke v dihalne poti) z endotrahealnimi tubusi zaščitimo dihalne poti (preprečimo možnost aspiracije oziroma vdihavanja tekočin, ki lahko vodi v razvoj aspiracijske pljučnice), zagotovimo dovod kisika in inhalacijske (plinske) anestezije. Kadar je potrebno, lahko intubirane živali med posegi predihavamo (umetno dihamo namesto njih).
Obstajajo različne vrste endotrahealnih tubusov (z balončkom oz. cuffom ali brez); primerno vrsto tubusa pa izberemo glede na živalsko vrsto. Pri mačkah in psih se uporabljajo tubusi z balončkom, pri eksotičnih vrstah pa je izbira tubusa odvisna od vrste do vrste zaradi posebnosti v anatomiji sapnika. Po vstavitvi tubusa z merilcem izdihanega CO2 preverimo, če je bil tubus uspešno vstavljen, in ga po potrditvi pravilne lege pričvrstimo s tovarniško pripravljenimi trakovi.
Če je intubacija psov in mačk enostavna, pa imamo pri intubaciji eksotičnih živali pogosto težave. Zelo preprosto lahko intubiramo ptice, plazilce, dihurje, ježe. Pri kuncih je intubacija otežena zaradi specifične orofaringealne anatomije in fiziologije, kar pa ne pomeni, da je nemogoča; treba je le vedeti, kakšen pristop izbrati. Podgane in morske prašičke je izredno težko intubirati, pri najmanjših (hrčki, miške, deguji …) pa je intubacija praktično nemogoča, zato v takih primerih uporabljamo anestezijske maske.
MONITORING ANESTEZIJE
Med splošno anestezijo skrbno nadzorujemo življenjske funkcije živali, čemur pravimo monitoring anestezije. Nadzorujemo srčni utrip, delovanje srca, krvni tlak, telesno temperaturo, količino kisika v telesu, hitrost dihanja in globino anestezije. Med osnovne parametre, ki jih lahko spremljamo brez dodatnih naprav, spadajo periferni pulz, barva sluznic, prisotnost refleksov, dihanje ter zaznavanje bolečine.
Nadzor refleksov
Monitoring refleksov je najbolj osnoven monitoring, pri katerem spremljamo globino anestezije. Nadzorujemo reflekse, kot so tonus čeljusti, palpebralni in/ali kornealni refleks, zoženost in razširjenost zenic. Pri pticah in plazilcih so nekateri izmed teh parametrov manj natančni (npr. palpebralni refleks), zato se poslužujemo ostalih (npr. kornealni refleks).
Spremljanje telesne temperature
Večina anestetikov povzroči znižanje telesne temperature, zato je pomembno, da telesno temperaturo ves čas spremljamo s termometrom. Obstajajo različne vrste termometrov (rektalni, ezofagealni …). Pomembno je, da termometer pravilno namestimo, sicer se lahko pojavljajo napake ob odčitavanju telesne temperature oz. lažni podatki izmerjene temperature. Bistvenega pomena je, da živali tekom posega primerno ogrevamo (grelna podloga, termoforji, folija za zadrževanje toplote, uporaba odej …). Hipotermija (znižana telesna temperatura) je ena izmed najpogostejših komplikacij med anestezijo, ki še bolj prizadene manjše živali zaradi hitre presnove, ki je posledica razmerja med površino kože in velikostjo, natančneje telesno maso živali. Neuspeh pri vzdrževanju ustrezne telesne temperature lahko povzroči počasno okrevanje po posegu, upočasnjeno bitje srca in celo pogin.
Po posegu živali namestimo v toplo in mirno okolje. Pri malih sesalcih, pticah in plazilcih se poslužujemo zbujanja v inkubatorju, torej v nadzorovano ogrevanem okolju. Temperatura v inkubatorju je odvisna od vrste živali; činčile npr. potrebujejo nižjo temperaturo okolja, ptice pa precej višjo v primerjavi z ostalimi živalmi. Živali v inkubatorju ostanejo tako dolgo, dokler niso same sposobne ogrevati telesa na primerno temperaturo. Ogrevati je treba tudi hladnokrvne vrste živali, saj tako zagotovimo hitrejši metabolizem, posledično pa hitrejše okrevanje in celjenje po posegu oz. poškodbi.
Nadzor kardiovaskularnega sistema
Monitoring srčno-žilnega sistema je sestavljen iz spremljanja srčnega ritma, krvnega tlaka, merjenja nasičenosti kisika v krvi ter plinske analize krvi. Najbolj osnovna metoda za spremljanje srca je uporaba stetoskopa, običajno pa se poslužujemo naprednih metod, kot sta dopler (ultrazvočna metoda, s katero ocenjujemo pretok krvi skozi krvne žile) in EKG (grafični zapis električne aktivnosti srca in sprememb, ki se pojavijo ob krčenju in sproščanju srčne mišice).
Pulzni oksimeter je namenjen merjenju nasičenosti kisika v krvi, natančneje nasičenosti hemoglobina v arterijski krvi (SpO2) ter srčnega utripa. Nasičenost je ustrezna, če je vrednost 95 % ali več. Sondo pri večjih živalih (psi, mačke) namestimo na jezik, pri manjših (kunci, dihurji, podgane …) pa na ušesa, tačke (prst) oz. rep.
Med posegi običajno redno merimo tudi krvni tlak. Merimo ga s pomočjo manšete, ki jo namestimo na okončino, ter stetoskopa oz. naprave za merjenje krvnega tlaka. Krvnega tlaka ne merimo pri manjših živalih (glodavci, ježi, ptice …), saj žal ne obstajajo (še) dovolj majhne manšete, ki bi jih lahko uporabljali na njihovih drobnih okončinah.
Plinska analiza krvi se lahko uporablja pri psih in mačkah, pri manjših živalih pa je merjenje najpogosteje nemogoče.
Nadzor dihanja in respiratorne funkcije
Samo dihanje lahko spremljamo vizualno, pri čemer opazujemo dviganje in spuščanje prsnega koša med anestezijo.
Pri monitoringu si lahko pomagamo še s pulzno oksimetrijo (opisana zgoraj) ter kapnografijo. Kapnografija je meritev koncentracije ogljikovega dioksida (EtCO2) v vsakem vdihu dihalnega cikla. Kapnograf prikazuje meritve v obliki valov, iz katerih naprava izmeri frekvenco dihanja in koncentracijo CO2. Monitoring kapnografije je pomemben pri vseh pacientih, nujno potreben pa je pri najmanjših živalih, ki jih je nemogoče intubirati in jim plinski anestetik dovajamo preko maske. Le tako lahko namreč spremljamo, kaj se z njimi dogaja in v primeru težav z dihanjem primerno urgiramo.
Po posegu
Po posegu živali zbujamo v mirnem in toplem okolju. Zelo pomembno je, da jim zagotovimo ustrezno protibolečinsko terapijo. Zaželeno je, da živali vsaj nekaj ur po posegu (seveda odvisno od posega) ostanejo na opazovanju pri veterinarju. Živali, ki so imele manjši poseg (npr. čiščenje zobnega kamna, kastracija, odstranitev kožne tvorbe …), gredo običajno v domačo oskrbo še isti dan. Kadar živali potrebujejo močnejšo protibolečinsko terapijo, stalen nadzor po posegu itd., pa bomo običajno predlagali, da po posegu ostanejo dlje hospitalizirane, odvisno od posega in splošnega stanja živali.
Izberite veterinarja, ki mu zaupate
Za konec pa še to; najbolj pomembno je, da izberete veterinarja, ki mu zaupate in se lahko z njim odkrito pogovorite o vseh svojih morebitnih strahovih in bojaznih. Vsak dober veterinar si bo vzel čas in vsakega pacienta individualno obravnaval, se z lastnikom pogovoril in pripravil najboljši možen plan za vašega ljubljenčka.
Naloga lastnika pa je, da se pred posegom vedno pozanimate, kako bo ta potekal, kaj lahko pričakujete, kakšno nego in oskrbo bo žival potrebovala po posegu, ali bo potrebna hospitalizacija po posegu ali pa bo šla žival še isti dan domov, ali bo potrebovala dieto, kakšna bo terapija po posegu in koliko časa bo trajala … Vse to je namreč individualno. Ne bojte se spraševati, z veseljem vam bomo odgovorili. Tudi naš cilj je, da naredimo vse, kar je v naši moči in kar je za vašega ljubljenčka najboljše.
- Ashton J. Hollwarth, Samuel T. Pestell, Dominic H. Byron-Chance, Thomas A.G. Dutton. Mortality outcomes based on ASA grade in avian patients undergoing general anesthesia. Journal of Exotic Pet Medicine. 2022; Volume 41, 14–19.
- Balko J., Chinnadurai A, Sathya K. Advancements in Evidence-Based Anesthesia of Exotic Animals. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice, 2017; 20(3), 917–928.
- Brodbelt, Dave. Perioperative mortality in small animal anaesthesia. The Veterinary Journal2009; 182, no. 2: 152–161.
- Cantwell SL. Ferret, Rabbit, and Rodent Anesthesia. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice, 2001; 4(1), 169–191.
- Capuzzi, Joan. Setting the timetable for sterilizing pets. Dvm360. 2021: 56.
- Comolli J., d’Ovidio D., Adami C., Schnellbacher R. Technological Advances in Exotic Pet Anesthesia and Analgesia. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice, 2019; 22(3), 419–439.
- Degorska, Beata, Skwarek S, Bralewska B, PIECHOTA P, Magiera K, KOŁUCKI M, Galanty M, and Kowalska M. Usefulness of a general anesthesia protocol and work organization in mass castration and sterilization programs for dogs and cats. Weter. 2017; 73, no. 2: 99-103.
- Doyle DJ, Hendrix JM, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification. 2022 Dec 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan
- Gaynor, JS; Dunlop, CI; Wagner, AE; Wertz, EM; Golden, AE; Demme, WC. Complications and mortality associated with anesthesia in dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association, 1999; 35(1), 13–17.
- Javier G. Nevarez. Monitoring During Avian and Exotic Pet Anesthesia. 2005; 14(4), 277–283.
- Jones, RS. Editorial II: Comparative mortality in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2001; 87.6: 813-815.
- Klein AA, Meek T, Allcock E et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. Anaesthesia, 2021; 76: 1212-1223
- Krein S. Why veterinary anesthesiologists are important for the wellbeing of both the patients and clients. 2021.
- Levy, JK., Bard KM, Tucker SJ, Diskant PD, and Dingman PA. Perioperative mortality in cats and dogs undergoing spay or castration at a high-volume clinic.” The Veterinary Journal. 2017; 224: 11-15.
- Morrison JA, Spofford N, Yang M, Saito E, Lambert L, Faunt K. Development and implementation of veterinary anesthesia medical quality standards for primary care. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 2022; Volume 49, Issue 3: 233-242.
- Nutt, LK., Webb JA., Prosser KJ, and Defarges A. Management of dogs and cats with endotracheal tube tracheal foreign bodies. The Canadian Veterinary Journal. 2014;55, no. 6: 565.
- Paver Eržen V, Hribar Habinc M, Novak Jankovič V, Potočnik I. Univerzitetni klinični center Ljubljana. Informacije o anesteziji za pacienta in njegove svojce. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, 2012. (https://www.kclj.si/dokumenti/anestezija_info_paciente_in_svojce.pdf)
- Portier K and Kazue KI. The ASA physical status classification: what is the evidence for recommending its use in veterinary anesthesia?—A systematic review. Frontiers in veterinary science. 2018; 5: 204.
- Reabel S. Anesthetic Combination of Alfaxalone, Dexmedetomidine and Hydromorphone for Comparison of Endoscopy-Guided Intubation and Blind Orotracheal Intubation in Domestic Rabbits (Oryctolagus Cuniculus). Louisiana State University and Agricultural & Mechanical College, 2021.
- Rosalind Franklin University of medicine and science. Guidelines for anesthesia and drug formularies. 2019. (https://rfums-bigtree.s3.amazonaws.com/files/resources/anesthesia-and-formularies19.pdf)
- Shoop-Worrall, Stephanie JW, Dan G. O’neill, Viscasillas J, and Brodbelt DC. “Mortality related to general anaesthesia and sedation in dogs under UK primary veterinary care.” Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 2022; 49, no. 5: 433-442.
- Wenger S. Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents. 2012; 21(1), 0–16.
